Deutscher Gewerkschaftsbund

29.07.2010

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung: Reformbedarf und Reformkonzepte

von: Prof. Dr. Thomas Gerlinger
Rotkreuz

TomToppick/photocase.com

In der Fachwelt wie unter den politischen Parteien herrscht eine weitgehende Einigkeit darüber, dass das bisherige Finanzierungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung reformbedürftig ist. Allerdings wird dieser Reformbedarf höchst unterschiedlich begründet, und entsprechend unterschiedlich sind auch die politischen Ziele und die Instrumente, die die jeweiligen Reformkonzepte untermauern.

Bekanntlich stehen im Mittelpunkt der Debatte die Einführung einer Kopfpauschale und die Einführung einer Bürgerversicherung. Beide Konzepte beinhalten erhebliche Änderungen am bisherigen Finanzierungsmodus bzw. an der bisherigen Versicherungsstruktur im Gesundheitswesen.

Kopfpauschale

Im Modell einer Kopfpauschale soll jeder Versicherte künftig einen gleich hohen Versicherungsbeitrag an seine jeweilige Krankenkasse entrichten. Dieser Beitrag soll (wie bisher) unabhängig vom Gesundheitszustand, Alter und Geschlecht sein, aber auch (anders als bisher) unabhängig vom Einkommen der Versicherten. Da eine Kopfpauschale offenkundig die Bezieher kleinerer Einkommen überproportional belasten und viele von ihnen überfordern würde, sollen sie einen steuerfinanzierten Zuschuss erhalten. Die Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung würde fortbestehen. Dies sind die wichtigsten Gemeinsamkeiten der verschiedenen Modellvarianten. Unterschiede betreffen durchaus wichtige Ausgestaltungsmerkmale – v.a. die Höhe der Kopfpauschale, den Umfang des Leistungskatalogs, die steuerlichen Subventionen für sozial Schwache, die Verwendung des einzufrierenden Arbeitgeberanteils, die Modalitäten des Übergangs zum neuen Modell und die Berücksichtigung anderer Einkunftsarten.

Es waren vor allem der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Lage, die von der CDU eingesetzte „Herzog-Kommission“, die CDU selbst und die von der rot-grünen Bundesregierung eingesetzte „Rürup-Kommission“, die anfänglich für die Verbreitung dieses Konzepts gesorgt haben. In der aktuellen politischen Debatte hat sich v.a. die FDP die Forderung nach Einführung einer Kopfpauschale zu Eigen gemacht.

Bürgerversicherung

Modelle zur Bürgerversicherung sehen zwei grundlegende Veränderungen vor. Zum einen soll die Trennung von GKV und PKV aufgehoben werden. Alle Bürgerinnen und Bürger sollen zu einheitlichen Konditionen eine Krankenversicherung erhalten. Die Versicherungspflichtgrenze und damit die Abwanderungsmöglichkeiten für Besserverdienende würden ebenso entfallen wie die Sonderzugangsrechte für Beamte und Selbständige. Zum anderen sollen bei der Beitragsbemessung neben den Einkünften aus abhängiger Arbeit künftig auch andere Einkunftsarten (z.B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Zins- und Kapitaleinkünfte) berücksichtigt werden.

Modelle einer Bürgerversicherung werden von der SPD, der Linkspartei und von Bündnis 90/Die Grünen befürwortet. Hierzu liegen ebenfalls unterschiedliche Modellvarianten vor (Rürup-Kommission 2003: 174ff.; Bündnis 90/Die Grünen 2004; SPD 2004; Die Linke im Bundestag 2006). Auch sie unterscheiden sich in wichtigen Merkmalen, v.a. in der Frage, ob auch private Versicherungen einen Bürgerversicherungstarif anbieten können, wie schnell und in welchen Stufen die Versicherungspflichtgrenze angehoben werden soll, in welchem Umfang andere Einkunftsarten berücksichtigt werden sollen und wie mit einer Beitragsbemessungsgrenze zu verfahren ist.

Reformmotive

Die beiden Konzepte beinhalten unterschiedliche Vorstellungen über den Reformbedarf im Gesundheitswesen. Für die Vertreter der Kopfpauschale steht die Abkoppelung der GKV-Ausgaben von den Lohnkosten im Mittelpunkt, Vertreter einer Bürgerversicherung wollen in erster Linie die existierenden Gerechtigkeitsdefizite beseitigt sehen. Was hat es mit dem konstatierten Reformbedarf auf sich?

Entkopplungder GKV-Ausgaben von der Lohnentwicklung

Im Mittelpunkt der Reformdiskussion steht das vom Arbeitgeberlager, von Konservativen und Liberalen, aber auch von manchem in der SPD und bei den Grünen geteilte Motiv, die GKV-Ausgaben von der Lohnentwicklung abzukoppeln. Die Argumente, die dafür angeführt werden, sind hinlänglich bekannt: die Krankenversicherungsbeiträge erhöhten die Lohnkosten, schwächten die Konkurrenzfähigkeit hiesiger Unternehmen, verhinderten Investitionen und führten so zu einer Vernichtung von Arbeitsplätzen. Unterlegt wird diese Argumentation mit dem Begriff der „Lohnnebenkosten“ (oder neuerdings: Lohnzusatzkosten) der unterstellt, bei den Sozialversicherungsbeiträgen handele es sich um einen Kostenbestandteil, der – gleichsam als Luxus – auf die eigentlichen Lohnkosten noch draufgelegt wird. Dabei wird geflissentlich unterschlagen, dass diese Sozialversicherungsbeiträge für die Arbeitnehmer notwendige Lebenshaltungskosten darstellen. Daher ist der Begriff der Lohnnebenkosten ein ideologischer Begriff, der die Beteiligung der Arbeitgeber an den Sozialversicherungsbeiträgen als illegitime Belastung erscheinen lassen soll. Des Weiteren spielen der Innovationsgrad und die Qualität der Produkte eine bedeutende Rolle. Bei diesen Parametern kann sich Deutschland im internationalen Vergleich bestens sehen lassen. Nur so wird überhaupt der enorme Exporterfolg einheimischer Unternehmen nachvollziehbar, der ja in den Bedrohungsszenarien von Arbeitgebern und liberaler Gesundheitsökonomie gar nicht möglich gewesen wäre.

Hinzu kommt, dass die Krankenversicherungsbeiträge nur einen sehr geringen Teil der Lohnkosten ausmachen. Legt man die gegenwärtigen Prinzipien der Beitragsaufbringung in der GKV zugrunde, so würde bei einer unrealistisch starken Senkung des Beitragssatzes um 1 Prozentpunkt, also von 14,9 auf 13,9 Prozent, der beim Arbeitgeberbruttolohn (auf der Basis eines Arbeitnehmerbruttolohns von 20,00 Euro) lediglich von 24,13 Euro auf 24,03 Euro sinken (siehe Tabelle).

GKV-Beitragssatz und Kostenbelastung der Arbeitgeber
 
Kostenfaktor
Kosten (Euro)
Kosten (Euro)
GKV= 14,9 %
GKV=13,9 %
Stundenlohn (An-Brutto)
20,00
20,00
GRV (19,9 %)
  1,99
  1,99
ALV (2,8 %)
  0,28
  0,28
Pflegeversicherung (1,95 %)
  0,20
  0,20
GUV (1,3 %) (100 % Ag-Anteil)
  0,26
  0,26
GKV (14,9 % bzw. 13,9 %)
  1,40
  1,30
Stundenlohn (Ag-Brutto)
24,13
24,03
 
 
Senkung des Beitragssatzes um 6,7 % = Senkung der Lohnkosten um 0,4 %
 

Schließlich soll auch erwähnt werden, dass, wie der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen bereits Mitte der 90er Jahre zeigte, eine Erhöhung der Beitragssätze (unter der Voraussetzung, dass sie zur Ausweitung personenbezogener Gesundheitsdienstleistungen verwendet werden) sogar zu einem positiven Beschäftigungssaldo führt, also im Gesundheitswesen mehr Arbeitsplätze entstehen, als in den anderen Wirtschaftssektoren verloren gehen.

Eine Notwendigkeit, wegen vermeintlich unvertretbarer Belastungen für die Arbeitgeber die Finanzierung von der GKV abzukoppeln, lässt sich also nicht erkennen.

Beseitigung der Gerechtigkeitsdefizite

Eine ganz andere Perspektive nimmt das Konzept der Bürgerversicherung ein. Hier geht es primär um die Beseitigung der bestehenden Gerechtigkeitsdefizite im Finanzierungs- und Versicherungssystem. Zwei Aspekte stehen dabei im Vordergrund. Erstens geht es darum, die Trennung in einen gesetzlichen und einen privaten Krankenversicherungszweig (PKV) aufzuheben, weil die Existenz einer privaten Krankenversicherung es Besserverdienenden sowie bestimmten Statusgruppen (Beamten, Selbständigen) gestattet, sich dem Solidarausgleich zu entziehen. Dies ist sozial ungerecht, weil Privatversicherte nicht nur über höhere Einkommen verfügen, sondern obendrein auch noch ein durchschnittlich deutlich geringeres Krankheitsrisiko als GKV-Versicherte aufweisen. Die GKV wird demgegenüber zum Sammelbecken schlechter Risiken, nicht nur weil ihre Mitglieder als sozial Schwächere im Vergleich zu privat Versicherten einen durchschnittlich höheren Behandlungsbedarf haben, sondern auch weil chronisch Kranke und kinderreiche Personen, sofern sie die Wahl zwischen PKV und GKV haben, sich in der Regel für die GKV entscheiden, weil diese für sie günstiger ist. Zudem werden Privatpatienten bei der Behandlung von Ärzten gegenüber Kassenpatienten bevorzugt. Sie haben nicht nur kürzere Wartezeiten, sondern erhalten – so zumindest eine weit verbreitete Auffassung – oft auch eine bessere Behandlung. Zweitens geht es um die Erweiterung der Beitragsbemessungsgrundlagen in der GKV (bzw. in der dann geschaffenen Bürgerversicherung). Bisher werden nur die Arbeitseinkommen, nicht aber andere Einkunftsarten wie Kapital-, Zins- und Mieteinkünfte herangezogen. Ihre Nichtberücksichtigung bei der Beitragsbemessung führt zu sachlich nicht vertretbaren Belastungsverzerrungen, zumal gerade diese Einkunftsarten für zahlreiche Haushalte von wachsender Bedeutung sind.

In der Tat stellen die skizzierten Merkmale eine nicht legitimierbare soziale Ungerechtigkeit dar. Die Trennung in eine soziale und private Krankheitsvollversicherung ist in der Europäischen Union überdies ein Alleinstellungsmerkmal des deutschen Gesundheitswesens. Keiner unserer Nachbarn leistet sich eine derartige Absurdität. Die Einführung einer Bürgerversicherung mit den skizzierten Kernelementen könnte in der Tat dazu beitragen, die bestehenden Gerechtigkeitslücken zu beseitigen. Ob und inwieweit sie dazu in der Lage ist, hängt allerdings auch von ihrer konkreten Ausgestaltung ab.

Regierungspläne: Systemwechsel und Umverteilung von Unten nach Oben

Bekanntlich plant die schwarz-gelbe Bundesregierung für diese Legislaturperiode den Einstieg in eine Kopfpauschale. Die Realisierung der Koalitionspläne bedeutete eine grundsätzliche Abkehr vom derzeitigen Finanzierungsmodus in der GKV. Das Einfrieren des Arbeitgeberbeitrags würde die voraussichtlich weiter ansteigenden GKV-Ausgaben einseitig den Versicherten aufbürden und eine Kopfpauschale innerhalb der Versichertengemeinschaft vor allem Bezieher unterer und mittlerer Einkommen zugunsten Besserverdienender belasten. Denn eine Kopfpauschale beansprucht bei jenen Gruppen einen überdurchschnittlich hohen Teil des Haushaltseinkommens und wird sehr viele Versicherte finanziell überfordern. Es käme also zu einer Umverteilung von unten nach oben.

Bundesgesundheitsminister Rösler und Vertreter der Koalition behaupten, mit einer Kopfpauschale würde die Finanzierung der Krankenversicherung gerechter werden. Da diejenigen, die sich die Kopfpauschale nicht leisten können, einen steuerfinanzierten Zuschuss erhalten sollen, würde der Sozialausgleich lediglich aus der Krankenversicherung in das Steuersystem verlagert, wo er im Übrigen viel besser aufgehoben sei als in der Krankenversicherung. Das neue System bringe mehr Finanzierungsgerechtigkeit, weil an der Aufbringung der Steuermittel für die Subventionierung sozial Schwacher alle Steuerzahler, eben auch privat Krankenversicherte, beteiligt seien. Die gesetzliche Krankenversicherung werde also auf den Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken – alle Versicherten zahlen einen gleich hohen Beitrag – beschränkt.

Ein genauerer Blick zeigt aber, dass derartige Beschwichtigungen nicht stichhaltig sind. Der Subventionsumfang und damit die Höhe des zusätzlichen Finanzbedarfs für den Bundeshaushalt hängen selbstverständlich von der Kalkulation der Kopfpauschale und den konkreten Subventionsmodalitäten ab, also der Frage, wer in welcher Höhe einen steuerfinanzierten Bundeszuschuss erhält. Allerdings spricht nichts dafür, dass steuerfinanzierte Subventionen den primären Umverteilungseffekt einer Kopfpauschale ausgleichen werden.

Denn zum einen zeigt der Blick in andere Länder, die eine Kopfpauschale eingeführt haben (Niederlande, Schweiz), dass die Zahl der Subventionsempfänger außerordentlich hoch ist. In den Niederlanden sind dies z.B. rund 70 % der Bevölkerung. Geht man davon aus, dass die Belastung der Versicherten mit der Kopfpauschale maximal acht Prozent des Haushaltseinkommens betragen soll – eine häufig genannte Größenordnung – so entstünde ein steuerlicher Subventionsbedarf von bis zu 40 Milliarden Euro. Angesichts der Haushaltskrise ist nicht damit zu rechnen, dass ein solcher Betrag bereitgestellt wird. Vielmehr ist eher damit zu rechnen, dass die Subventionshöhe von vornherein niedrig angesetzt wird.

Zum anderen ist nicht davon auszugehen, dass die Belastung Besserverdienender über die Steuerfinanzierung bei weitem nicht so stark ausfällt, wie die Regierung glauben machen will. Selbst wenn der tatsächliche Steuerzuschuss am oberen Ende der gegenwärtigen Schätzungen angesiedelt werden sollte, wird er sich maximal auf rund ein Viertel der GKV-Gesamtausgaben (2009: knapp 170 Mrd. Euro) belaufen. Der bei weitem größte Teil der Ausgabenlast wird also von den Versicherten über die Kopfpauschale aufzubringen sein. Zudem zahlen Besserverdienende einen höheren Steuersatz lediglich bei den Einkommensteuern, nicht aber bei den Verbrauchsteuern (v.a. der Mehrwertsteuer), die einen erheblichen Teil des gesamten Steueraufkommens ausmachen.

Schließlich entstünden mit einer Kopfpauschale neue Gerechtigkeitslücken. Verlierer dieses Finanzierungsmodells würden nicht nur Geringverdiener, sondern auch Bezieher mittlerer Einkommen sein, insbesondere jene Gruppen, deren Einkommen geringfügig oberhalb der Subventionsgrenze liegt. Denn alle Versicherten, die keine Subvention erhalten, zahlen netto die gleiche Prämie, und zwar unabhängig von ihrem Einkommen. Eine Kopfpauschale würde die degressive Belastung der Versicherten mit Krankenversicherungskosten somit noch weit über das im aktuellen Beitragssystem anzutreffende Maß hinaus verstärken. Hinzu kommt, dass die staatlichen Transferzahlungen abhängig werden vom politischen Willen der jeweiligen Regierung. Insofern ist auch die Dauerhaftigkeit der Transferzahlungen mit einem dicken Fragezeichen zu versehen. Verstärkt würden die unsozialen Effekte einer Kopfpauschale zudem durch das ausdrückliche Festhalten an der privaten Krankenversicherung als einem eigenständigen Zweig der Krankheitsvollversicherung.


Nach oben

Leser-Kommentare

Und Ihre Meinung? Diskutieren Sie mit.


Kurzprofil

Prof. Dr. Thomas Gerlinger
Professor an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld
» Zum Kurzprofil