Deutscher Gewerkschaftsbund

20.11.2014

Das Reformprojekt Bürgerversicherung

Für eine nachhaltige Finanzierung in der Krankenversicherung

Das Reformprojekt Bürgerversicherung in der Krankenversicherung ist in der Politik erst einmal auf Eis gelegt. Zwar besteht im Bundestag seit der Wahl 2013 rein rechnerisch eine Mehrheit für einen solchen Paradigmenwechsel in der Sozialversicherung. In der Großen Koalition erscheint dieses Vorhaben aber derzeit nicht umsetzbar.

Krankenzimmer

Mathias the Dread / photocase.com

Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wurde zwar durch das „Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung“ im Juni 2014 in einigen Aspekten (Einkommensabhängigkeit der Zusatzbeiträge etc.) der Bürgerversicherung berührt, aber das Grundproblem der Aufteilung des Krankenversicherungssystems in öffentliche Krankenkassen und private Versicherer wird weiterhin ignoriert. Auch wenn in der gegenwärtigen Legislaturperiode keine entsprechende Initiative mehr folgt, sollte an dem Ziel einer Bürgerversicherung festgehalten und die vorhanden Vorschläge sollten weiter entwickelt werden. Denn nach wie vor bestehen in der Finanzierung des Gesundheitssystems strukturelle Probleme.

Gründe für eine Bürgerversicherung

Die Bürgerversicherung bezeichnet ein Versicherungssystem, in dem Bürgerinnen und Bürger zu weitgehend einheitlichen Bedingungen abgesichert werden und in dem vor allem die Aufteilung der Versicherten zwischen den unterschiedlichen Systemen GKV und private Krankenversicherung (PKV) aufgehoben wird. Einige Befürworter der Bürgerversicherung schließen sogar in ihre Reformkonzepte noch weitere Elemente ein, wie die Verbeitragung anderer Einkommensarten und eine Anhebung oder sogar Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze.[1]

Die Bürgerversicherung gilt aus mehreren Gründen als Reformalternative:

Erstens wird dem bestehenden System der Krankenversicherung ein Gerechtigkeitsdefizit bescheinigt. Schließlich können gut verdienende Beschäftigte das System der GKV verlassen und mit ihrem Wechsel in die PKV auch ihre „guten Risiken“ mitnehmen. Letztlich macht sich die Ungerechtigkeit schon im Wartezimmer deutlich, wenn Privatversicherte eine Vorzugsbehandlung von Ärzten bekommen. Das hat häufig zur Folge, das Privatversicherte eine Überversorgung erhalten, die weit über das medizinisch Notwendige hinausgeht.[2]

Zweitens ist in letzter Zeit öfter die Marktordnung im gegenwärtigen System kritisiert und problematisiert worden. Während im GKV-Bereich ein Wettbewerb zwischen den Kassen herrscht, besteht im Bereich der PKV ein Wettbewerb um Neukunden. Zwischen PKV und GKV existiert lediglich ein Wettbewerb um die kleine Gruppe von Personen, die die Voraussetzung zum Wechsel in die PKV erfüllen – also sowohl die rechtlichen Voraussetzungen als auch die gesundheitlichen Voraussetzungen, um einen Vertrag bei einem PKV-Unternehmen zu erhalten. Auch die faktisch kaum vorhandene Wechselmöglichkeit von PKV-Kunden innerhalb des PKV-Systems ist Gegenstand der Kritik. Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist damit der Wettbewerb gerade im privatwirtschaftlichen Bereich massiv eingeschränkt.

Drittens stellt die Bürgerversicherung eine Reformoption dar, die eine nachhaltige Finanzierung des Gesundheitssystems gewährleistet. Das bedeutet, dass die Finanzierung weitgehend robust gegenüber Schwankungen in der Beitragsbasis – etwa der Einkommensverteilung – und gesellschaftlichen Entwicklungen ist. Eine Einbeziehung aller Einkommensbezieher in ein solidarisches Sicherungssystem und die Berücksichtigung anderer Einkommensarten ist ein Beitrag zur Nachhaltigkeit der Finanzierung. Drei Aspekte sind dabei hervorzuheben:

  1. Eine (weitere) Verschiebung in der funktionalen Einkommensverteilung wird ausgeglichen: Ein zentrales Problem der GKV-Finanzierung ist die Verschiebung zwischen Einkommen aus Arbeit und Kapital in den letzten Jahrzehnten.[3] Wenn die Ausgaben der GKV langsamer wachsen als das Bruttoinlandsprodukt resultiert daraus eine immer stärkere Belastung der Einkommen aus Erwerbstätigkeit mit Beiträgen zur Krankenversicherung. Eine nachhaltige Finanzierung des Gesundheitssystems sollte daher auch andere Einkommensquellen als die Erwerbseinkommen berücksichtigen.

  2. Verschiebungen auf dem Arbeitsmarkt dürfen nicht (voll) auf die GKV-Finanzierung durchschlagen: Die Finanzierungsbasis der Krankenversicherung wird auch durch Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt und ihre politische Regulierung beeinflusst. Das betrifft atypische oder prekäre Beschäftigung genauso wie Perioden mit höherer Arbeitslosigkeit oder eine zunehmende Lohn- und Einkommensspreizung. Zur dauerhaften Gewährung eines Menschenrechts auf Gesundheit erscheint eine größere Unabhängigkeit der Finanzierung von Arbeitsmarktentwicklungen durch Einbeziehung aller Einkommensarten und aller Personen geboten

  3. Nachhaltigkeit wird häufig mit dem demographischen Wandel in Verbindung gebracht. Mit der Alterung der Gesellschaft sind auch spezielle Herausforderungen für die Sozialversicherungen verbunden. Inwieweit ist hiervon die Finanzierung der Krankenversicherung berührt? Auf der Ausgabenseite ist umstritten, wie sehr die Alterung zu erhöhten Ausgaben beitragen wird – Menschen werden nicht nur älter, sie altern auch gesünder als früher.[4] Auf der Finanzierungsseite ist zunächst – wie in allen Zweigen der Sozialversicherung – festzuhalten, dass eine einfache Gegenüberstellung von jüngeren und älteren Menschen in die Irre führt. Relevant ist vielmehr das Verhältnis zwischen Beitragszahlern und Leistungsempfängern. Das bedeutet auch, dass die Arbeitsmarktbeteiligung unterschiedlicher Gruppen (Ausdehnung oder Beschränkung der Beitragspflicht) eine zentrale Rolle spielt. Wie viele Personen Beitragszahler sind, hängt also auch von Entscheidungen in anderen Politikbereichen ab. Schließlich zahlen in der GKV auch Rentnerinnen und Rentner Beiträge. Die Bürgerversicherung scheint vor diesem Hintergrund eine sinnvolle Möglichkeit zu sein, durch eine Verbreiterung der Einnahmenbasis mögliche Mehrausgaben besser zu schultern. Letztlich hätte eine Bürgerversicherung auch Vorteile für viele ältere privat Versicherte: Zwar zahlen sie zu Beginn des Vertragsabschlusses meist geringere Beiträge als gesetzlich Versicherte; mit steigendem Alter und dem damit zusammenhängenden steigenden Ausgaben wachsen auch die Prämien der Privatversicherten.[5] Sie können mitunter so hoch werden, dass Versicherte sie kaum noch aufbringen können. Mit der allgemeinen Orientierung des Beitrags am (Renten-)Einkommen können derartige Schieflagen überwunden werden.

Eine Denkpause?

Die Bürgerversicherung hat viele Befürworter und hätte sogar eine Mehrheit im Parlament. Gleichwohl erscheint sie politisch momentan nicht durchsetzbar. Allerdings können die interessierten Parteien, Verbände, Expertinnen und Experten diese erzwungene Denkpause nutzen und versuchen, aus dem Aufschub das Beste zu machen.[6] Denn die vorliegenden Ausformulierungen des Konzepts unterscheiden sich teils erheblich. Insbesondere das Konzept der SPD weicht deutlich von den Konzepten anderer Parteien und Verbände ab. Außerdem bleiben einige Fragen in den Konzepten offen: Sollen öffentliche Krankenkassen und private Anbieter auf einem gemeinsamen Markt konkurrieren und wenn ja, wie muss so ein Versicherungsmarkt gestaltet werden? Ist die Herstellung eines Wettbewerbs auf Augenhöhe möglich? Ist der Wettbewerb überhaupt der sinnvollste Steuerungsmodus?

Die Bürgerversicherung ist eine überzeugende Lösung, die Herausforderungen einer nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitssystems zu meistern. Die Denkpause, die sich aus der gegenwärtigen politischen Situation ergibt, sollte gut genutzt werden.



[1] Für einen Überblick über aktuelle Reformvorschläge s. Fisahn, Andreas: Eine Bürgerversicherung ist rechtens – Eine Untersuchung zu den verfassungsrechtlichen und europarechtlichen Problemen bei der Einführung einer Bürgerversicherung in Deutschland, HSI-Working Paper Nr. 02, Frankfurt 2013, insbesondere S. 7-24. http://www.hugo-sinzheimer Institut.de/fileadmin/user_data_hsi/Veroeffentlichungen/Working_Paper/02_2013/Working_Paper_2_2013.pdf

Zum Bürgerversicherungsmodell, das 2010 von der durch den DGB initiierten Reformkommission „Für ein solidarisches Gesundheitssystem der Zukunft“ unter Beteiligung u.a. des Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Instituts (WSI) in der Hans-Böckler-Stiftung entwickelt und vorgestellt worden ist, siehe http://www.dgb.de/presse/++co++e67aaac6-046a-11e0-4351-00188b4dc422

[2] Jacobs, Klaus: Wettbewerb im dualen Krankenversicherungssystem in Deutschland – Fiktion und Realität, in: Jacobs, Klaus/Schulze, Sabine (Hrsg.): Die Krankenversicherung der Zukunft, Anforderungen an ein leistungsfähiges System, Berlin 2013: 47-74, hier S. 65.

[3] Rothgang, Heinz/Arnold, Robert: Berechnungen der finanziellen Wirkungen und Verteilungswirkungen für eine integrierte Krankenversicherung mit einem progressiven Beitragssatz, WSI-Diskussionspapier 187, Düsseldorf 2013, hier S. 2-3. http://boeckler.de/wsi_5351.htm?produkt=HBS-005697&chunk=1&jahr= 

[4] Siehe Bäcker, Gerhard, et al.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland, Band 2, Wiesbaden 2010, hier Seite 98.

[5] Greß, Stefan/Heinemann, Stephanie: Schwachstellen im Geschäftsmodell der privaten Krankenversicherung, in: Jacobs, Klaus/Schulze, Sabine (Hrsg.): Die Krankenversicherung der Zukunft, Anforderungen an ein leistungsfähiges System, Berlin 2013: 107-124, hier S. 121.

[6] Die DGB-Gewerkschaften haben zuletzt auf dem 20. Ordentlichen Bundeskongress 2014 ihre Position zur Reform des Gesundheitssystems formuliert und gegenüber früheren Positionen weiterentwickelt : http://bundeskongress.dgb.de/++co++e527283c-cec1-11e3-b804-52540023ef1a


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Kurzprofil

Dr. Florian Blank
Geboren 1978
Seit 2009 als Wissenschaftler im Bereich Sozialpolitik im Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Institut (WSI) in der Hans-Böckler-Stiftung.
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Susanne Eva Schulz
Geboren 1986 in Salzwedel
Seit 2012 wissenschaftliche Mitarbeiterin und Promovendin am Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Institut (WSI) in der Hans-Böckler-Stiftung
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